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店舗名
エイブル月島店
氏名(姓)
入居
氏名(名)
太郎
氏名カナ(姓)
ニュウキョ
氏名カナ(名)
タロウ
メールアドレス
nyukyo.tarou@example.com
生年月日
20000101
性別
郵便番号
107-0051
住所
東京都港区元赤坂1-5-5
建物名
元赤坂SFビル
号室
101
携帯番号
012-3456-7890